Como Hacer una Historia Clínica-Pasos

isapineda16 Por isapineda16 | El 12 de septiembre de 2012

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La Historia clínica es una herramienta indispensable para el medico, pues es su apoyo para descubrir el motivo por el cual el paciente acude al hospital o consultorio y descubrir mediante ella lo que causa su malestar, propiciando un Diagnostico clínico.

Historia clínica consta de:

  • Anamnesis o interrogatorio
  • Examen Físico

Hay ciertos Pasos que se deben seguir para la elaboración de la Historia Clínica, pues se debe seguir un orden cronológico.

  • 1. Presentación
  • 2. Datos Generales
  • 3. Síntoma principal
  • 4. Historia de enfermedad actual
  • 5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
  • 6. Antecedentes Personales y patológicos
  • 7. Antecedentes  personales hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos
  • 8. Antecedentes Inmunológicos y Alérgicos
  • 9. Antecedentes Personales no Patológicos
  • 10. Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos
  • 11. Antecedentes Familiares
  • 12. Examen Físico
  • 13. Impresión Clínica
  • 14. Resumen

Cada uno de ellos se detallara en las siguientes publicaciones.

El 80% de los diagnósticos es clínico, ósea a traves de la Historia clínica, he allí porque es tan importante saber hacer una Historia clínica correctamente

El 20% restante es mediante pruebas de laboratorio y estudios.

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